임상시험 때문에 하루 입원한 것도 알려야 했을까 — 2026년 분쟁조정 결정 한 건 읽기

금융분쟁조정위원회 조정결정 제2026-9호(2026. 7. 24.) — 간편심사보험에서의 '질병으로 인한 입원' 해석 및 고지의무 위반 여부. 금융감독원 홈페이지에 공개된 결정서를 바탕으로 내용을 요약했습니다. 당사자는 결정서에서도 익명 처리되어 있습니다.

무슨 일이 있었나

중증 혈우병을 오래 앓아 온 A씨는 2022년 3월 간편심사보험(유병자보험)에 가입했습니다. 간병인을 쓰고 입원하면 하루 12만 원을 받는 특약이 들어 있었습니다.

청약서에는 이런 질문이 있었습니다.

최근 3년 이내에 질병이나 상해사고로 인하여 입원 또는 수술을 받은 사실이 있습니까?

A씨는 "아니오"라고 답했습니다.

그런데 A씨는 가입 전인 2019년 12월과 2021년 4월, 신약 임상시험에 참여하느라 병원에 하루씩 머문 적이 있었습니다. 약을 맞고 3·6·9·24시간 뒤에 피를 뽑아 약이 몸에 어떻게 퍼지는지 재는 절차였고, 다음 날 퇴원했습니다.

2024년 초 A씨는 넘어져 손목을 다친 뒤 혈우병 합병증으로 입원해 간병인을 19일 썼고, 보험금을 청구했습니다. 보험사는 손해사정 과정에서 2019·2021년 입원 기록을 찾아냈고, "입원 사실을 숨겼으니 계약 전 알릴 의무 위반"이라며 보험금 지급을 거절하고 계약을 해지했습니다.

보험사의 주장과 A씨의 주장

위원회는 두 단계로 판단했습니다

① 그 입원은 청약서가 묻는 "질병으로 인한 입원"이 아니다.

• 주치의가 입원 기록의 주된 호소를 "임상시험"으로 적었고, 치료를 위한 입원이 아니었다고 회신했습니다.
• A씨는 그동안 통원 처방으로 출혈을 관리해 왔고, 당시 입원 치료가 필요한 상태도 아니었습니다.
• 채혈은 시험 계획서에 따라 모든 참가자에게 똑같이 한 절차였지, A씨 상태에 맞춘 치료가 아니었습니다.
• 간편심사보험은 일반 보험과 달리 통원치료·투약 같은 질문을 일부러 빼고 입원·수술처럼 무거운 사항만 묻는 상품입니다. 단순 검사나 연구 절차로 머문 것까지 알려야 한다고 넓게 읽으면, 문구가 불명확한데도 소비자에게만 불리해진다고 봤습니다.

② 설령 해당한다 해도, A씨에게 고의나 중대한 과실이 없다.

• 평균적인 계약자라면 "질병으로 인한 입원"을 치료가 필요해서 한 입원으로 이해했을 것이라고 봤습니다.
• 유병자도 가입하는 상품이니, 보험사가 "입원"이 어디까지인지 청약서에서 구체적으로 설명했어야 하는데 그런 설명이 없었습니다.
• 고지의무 위반을 이유로 해지하려면, 고의·중과실을 보험사가 증명해야 합니다.

결론은 보험금 228만 원(12만 원 × 19일) 지급이었습니다.

이 결정에서 가져갈 것

청약서 질문의 단어는 생각보다 넓게도, 좁게도 읽힙니다. 같은 "입원"이라는 말을 두고 보험사와 위원회의 해석이 갈렸습니다. 법원 판결도 갈립니다. 결정서는 비슷한 사건에서 고지 대상이라고 본 하급심 판결들(조영술 검사 뒤 시술이 예정돼 있던 입원, 진폐증 정밀검진 입원)도 함께 소개했는데, 이 경우들은 병 자체를 치료하거나 관리하려는 목적이 있었다고 봤습니다.

그래서 가입하는 쪽에서 할 수 있는 일은 이렇습니다.

1. 애매한 이력은 "아니오"로 넘기지 말고 먼저 물어보세요. 임상시험, 검사 목적 1박, 응급실 경유 후 귀가처럼 입원인지 아닌지 헷갈리는 이력이 있다면, 설계사나 콜센터에 "이것도 알려야 하나요?"라고 묻고 답을 받은 날짜와 담당자를 적어 두세요.
2. 간편심사보험과 일반 보험은 묻는 항목이 다릅니다. 같은 이력이라도 상품에 따라 알릴 대상이 아닐 수 있습니다. 청약서 질문을 한 줄씩 그대로 읽는 것이 가장 정확합니다.
3. 거절 통지를 받았다면 사유를 문서로 받으세요. 약관은 보험사가 알릴 의무 위반을 이유로 해지할 때, 어떤 사실이 왜 중요한 사항인지 구체적으로 알리도록 정하고 있습니다. 그 문서가 분쟁조정의 출발점이 됩니다.

함께 알아 둘 한계

분쟁조정 결정은 그 사건의 사실관계를 두고 내린 판단입니다. 비슷해 보이는 사건이라도 병의 상태나 입원 경위가 다르면 결론이 달라질 수 있고, 법원이 다르게 판단하기도 합니다. 내 사건과 같다고 단정하기보다 어떤 사실이 판단을 갈랐는지를 읽는 자료로 쓰는 것이 좋습니다.